案例分享

这位长期受严重打呼、白天嗜睡困扰的重度睡眠呼吸中止症患者，检查后发现下巴后缩与呼吸道狭窄。本文记录他接受正颚手术前后的CT、呼吸道空间与睡眠检测变化⋯

26岁男性AHI仅7.9，却长期受到重度打呼、白天嗜睡与精神不济困扰。 3D电脑断层显示下颚后缩、短脸型及呼吸道狭窄，透过隐形矫正结合MMA上下颚骨前移正颚手术，同步改善气道空间、深咬、咬合与下半脸比例，了解轻度睡眠呼吸中止症不能只看AHI的实际案例。

下巴后缩，为什么可能让人睡觉时「喘不过气」？本篇带你直击开刀房，从术前术后影像、3D数位手术计画到CT扫描，一步步了解下颚后缩与呼吸道狭窄的关系，以及MMA正颚手术如何透过颚骨前移，增加呼吸道空间。

这位50岁的女士，罹患重度睡眠呼吸中止(AHI=40.5)，症状包括严重的日间嗜睡(嗜睡度量表ESS=17)，以及恼人的鼾声。 比较特别的是，电脑断层检查显示，除了可预期的狭窄呼吸道之外，可以看出她在年轻时，曾经做过Wassmund and Kole Procedure，这是一种将上下颚左右两边各拔掉一颗小臼齿后，再透过骨切割，将上下颚骨往后方移动的手术，目的在解决凸嘴型。

正颚手术原本是设计来改善患者的咬合以及外观，但在治疗阻塞型睡眠呼吸中止的这个领域，正颚手术（上下颚骨的前移）（Maxillo-Mandibular Advancement/MMA）变成是拉紧塌陷（松弛）肌肉的手段，而非目的，外观及咬合的改善变成是上下颚骨前移的附加价值。

这是一位极度嗜睡的患者，他的Epworth Sleepiness Scale(爱普沃斯嗜睡量表)得分17，如果此项得分超过10以上，就已算达到需医疗介入的嗜睡程度。 他自己从医院带来的睡眠报告显示，AHI高达64.5(AHI>30属重度睡眠呼吸中止)，最低血氧来到60%。 针对下颚后缩且重度呼吸睡眠中止的患者，正颚手术(Maxillo-Mandibular Advancement, MMA)应该列为优先的治疗选项之一，更何况这位患者完全无法接受长期须配戴阳压呼吸器。 由手术后的电脑断层可以看出，透过上下颚骨的重组，狭窄且阻塞的呼吸道已得到良好的拓宽与支撑，同时，脸型、下巴线条、牙齿角度与咬合状态也受惠于正颚手术。 最重要的，术后的睡眠报告显示，AHI已降低到4.3，已达到与正常人无异的标准，最低血氧也升高到83%，主观感受上，除了大大降低打呼之外，他感觉到白天有精神许多而不会嗜睡。

一位很嗜睡的患者，带着睡眠报告前来求诊，报告显示他是重度睡眠呼吸中止(AHI = 31.4 /hr)，因为长期缺乏快速动眼期睡眠(REM sleep)，他也出现了情绪不佳、记忆退化以及认知功能障碍等临床症状。多年来，他先后尝试了阳压呼吸器及止鼾牙套，但这几年有越来越无法适应的情况，会在睡眠中把这些帮助呼吸的辅助装置自己移除，自然就没有治疗效果，所以他希望能寻求较根除性的手术治疗。我们为他执行了拓宽呼吸道的正颚手术(Maxillo-Mandibular Advancement)(MMA)，从电脑断层上可以看到阻塞的位置(悬壅垂以及舌根)，得到很好的打通及拓宽，舌骨的位置有很明显向上以及向前的拉提。术后的睡眠报告显示，睡眠呼吸中止指数(AHI)由31.4/hr降为7.5/hr，最低血氧浓度由80%升高到89%，睡眠结构也更接近健康的个体，原则上，治疗目标应该要减少浅睡期N2并且增加深度睡眠N3以快速动眼期(REM)的占比，浅睡期N2由72.4%降低为55.7%(健康个体N2应占55%)，深度睡眠N3由9.4%升高到12.1%(健康个体N3应占15%)，最重要的，快速动眼期(REM)由9.4%升高到24.8%(健康个体REM应占25%)。因为深度睡眠的增加，这位患者手术后有比较睡饱充满电的感觉，心情也比较阳光正面，生活及工作都更有活力。

这位患者之前就做过一次拔牙矫正，但后来她发现她有的问题及困扰，远超过牙齿是否整齐。 这一次她是由睡眠专科牙医师转诊到本中心，主要是想解决她严重的白天嗜睡及睡觉时的打呼问题，经过睡眠检查，诊断出有中度的睡眠呼吸中止(AHI=19.4)，电脑断层也显示，她的呼吸道狭窄，是来至于下颚骨的严重后缩而压迫后咽壁(posterior airway space)。 在整体考量到她的睡眠呼吸中止的明显症状(嗜睡、打呼)、病因(骨骼狭窄、空间不足)、她对外观及咬合关系的期待，我们为她设计上下颚骨逆旋前移的正颚手术(MMA: maxillo-mandibular advancement)，同时拓宽呼吸道及改善外观、咬合。 术后的牙齿矫正由转诊医师用隐适美(Invisilign)治疗。术后半年睡眠检查结果AHI=1.4，已降低到正常状态，打呼及嗜睡的症状消失，她也更喜欢术后自己的样子。

正颚手术原本是设计来改善患者的咬合以及外观，但在治疗阻塞型睡眠呼吸中止的这个领域，正颚手术（上下颚骨的前移）（Maxillo-Mandibular Advancement/MMA）变成是拉紧塌陷（松弛）肌肉的手段，而非目的，外观及咬合的改善变成是上下颚骨前移的附加价值。

一位年轻男性因严重阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）而困扰，AHI指数高达55.8，出现大声打鼾、白天嗜睡、头痛、注意力不集中等症状。由于不愿使用阳压呼吸器，透过上下颚前移手术（MMA）合并下巴前移手术治疗，成功扩大气道空间，术后6个月AHI降至3.9，症状获得显著改善。本案例展示了MMA手术对于重度OSA患者的治疗效果，提供患者一个不需依赖呼吸器的治疗选择。